豆豆癌症小記者@ 生活543

肺癌的成因
        肺癌最主要的形成原因是吸菸或吸到二手菸。吸菸者比不吸菸者得到肺癌的機會多12到25倍。與有吸菸習慣的人結婚，也會讓自己得到肺癌的機會增加3倍。歐美各國百分之80到85的肺癌是因吸菸或二手菸所致。在台灣或華人則尚有基因遺傳問題，如第5對染色體的問題，但相信吸菸與二手菸也直接或間接影響7成到8成病患。其他可以引起肺癌的原因包括職業或工作上暴露到石棉或放射性物質、石化工業、鎘、砷、氡氣、空氣污染、廚房油煙等等。基因或遺傳因素是很重要的，例如有血緣關係的家庭中若有人罹患肺癌，則其他人得肺癌的危險性會增加到1.5至4倍。當有二人得肺癌，則其他人的危險性更加增高。而肺部有慢性疾病，例如因肺結核或其他原因引起的肺纖維化，或慢性呼吸道阻塞性疾病的患者，得到肺癌的危險性也比較高。

肺癌的種類
            肺癌主要分成小細胞肺癌與非小細胞肺癌兩類。非小細胞肺癌可再分為肺腺癌、鱗狀上皮癌，與大細胞肺癌。小細胞肺癌約佔肺癌病例的15％，肺腺癌佔的比例最高，約50-55％，鱗狀上皮癌佔約30％。2000年以前我們認為肺癌的治療只要分成小細胞肺癌與非小細胞肺癌就足夠，但最近幾年則發現如能精準的區分出肺腺癌、小細胞肺癌、鱗狀上皮癌等等，對於病患治療的選擇有相當的影響與助益，當然對病患的存活時間也會產生影響。

         早期的肺癌，完全沒有症狀。當有症狀產生時，7成的病患已是局部晚期（Ⅲ期）或已轉移（Ⅳ期）的病患。肺癌的症狀並沒有特異性，也就是其他疾病也會有類似的症狀。常見的症狀包括咳嗽、氣喘或呼吸困難、胸痛、咳血、聲音沙啞背、痛等，甚至頭痛、頸痛、中風症狀等，均有可能是肺癌造成。例如“咳嗽”，最常見原因是感冒或上呼吸道感染。但是，持續較久的咳嗽就得小心。氣喘或呼吸困難也有可能是心臟不好、貧血、氣喘病或氣胸等等。咳血最常見的原因是呼吸道感染或支氣管擴張症，而非肺癌。有些病患肺癌原發的位置沒有發生病狀，但轉移到骨頭的地方產生骨頭疼痛或病理性骨折；轉移到腦部則會產生類似中風或腦癌的症狀。有些肺癌會造成皮膚變化或肌肉無力或發炎，鈉或鈣離子異常，引起全身無力、便秘、神智不清等。

如何避免或減少肺癌的發生

             肺癌的主要成因是吸菸與吸二手菸。所以，要避免或減少肺癌的發生，最重要的就是不要吸菸與立刻戒菸、避免廚房太多的油煙、避免到空氣污染或石化廢氣多的地方，相關職業的安全管控，均有助於減少肺癌的發生。針對華人的肺腺癌，我們則也需要特別注意有肺癌家族史的親人，須特別注意不要吸菸。針對這些有肺癌家族史的民眾或是年輕就開始吸菸的民眾，也須考慮四十歲以後就開始做低劑量的胸部電腦斷層檢查，至於這類檢查需多久做一次，並沒有定論。如按子宮頸癌或其他癌症篩檢發展的經驗，很可能是連續二年或三年每年檢查一次無異常後，每隔二年到三年再做一次即可。多吃蔬菜、水果與維他命並不會有效減少肺癌的發生，不吸菸與對高危險群民眾篩檢才重要。而且，一定要記住的是戒菸前幾年肺癌危險性並不會明顯降低，須到5年後才開始下降，戒菸20年以後，危險性還是比不吸菸的人高1到2倍。所以，戒菸20年內，還需很小心。

肺癌分期:


第一期:

• A：肺部腫瘤小於3公分，無淋巴及遠處轉移
• B：肺部腫瘤大於3公分，無淋巴及遠處轉移

第二期:
 

• A：肺部腫瘤小於3公分，有肺內淋巴無遠處轉移
• B：肺部腫瘤大於3公分，有肺內淋巴無遠處轉移

第三期:
 

• A：
  1. 無論腫瘤大小，有縱膈腔淋巴，無遠處轉移
  2. 腫瘤已侵犯胸壁、橫膈膜、心胞膜或距離隆突2公分不到，可有或無肺內縱膈腔淋巴結轉移，無遠處轉移。
• B：
  1. 無論腫瘤大小，對側淋巴結轉移，無遠處轉移
  2. 腫瘤已侵患脊椎體、大血管、肋膜積水、食道、心臟、氣管、隆突

第四期:

            無論腫瘤大小，有無淋巴結轉移，已有遠處器官轉移
  

肺癌的治療－小細胞肺癌
        肺癌的治療，首先一定須區分出小細胞肺癌或是非小細胞肺癌。因為二者治療方式差異很大。小細胞肺癌的治療，如果病患分期是傳統的侷限期或TNM的第Ⅰ至Ⅲ期，治療首選是化學藥物治療同時併用放射治療。但是，如果病患年紀太大或體力太差，則考慮使用單獨化療，化療四至六個療程後，再考慮持續放射治療。至於小細胞肺癌的化療，第一線最標準的藥品是二種藥品的組合：VP-16 (etoposide) 加上cisplatin或carboplatin。至於擴展期或第四期病患，則以化療為主。藥品也是如上述二藥組合。一般化療在最多六個療程後便可以休息。因為再多的治療不會增加效果，只會增加副作用。小細胞肺癌病患，在接受化療或化療合併放療後，如果效果好，最好還要接受預防性腦部放射治療，可以減少腦部轉移，並且延長壽命。至於已發生腦部轉移、疼痛性脊椎骨轉移、或承受體重的骨頭轉移，也得接受局部放射治療，甚至開刀手術減壓或固定治療。由於時代進步，少數小細胞肺癌也可很早期發現，如果是長在肺週邊的第一期或二期病患，也可考慮手術切除後化療或是化療後再手術切除。

肺癌的治療－非小細胞肺癌
    非小細胞肺癌的治療，深受期別與組織型態的影響。

第一期：經過臨床診斷分期是第一期的病患，心肺功能足夠者，須接受肺葉切除手術與縱膈腔淋巴腺摘除，手術後病理是IA的病患只要定期追蹤即可，IB的病患則建議考慮用口服化療藥（Tegafur/ uracil）一至二年。

第二期：經過臨床診斷分期是第二期的病患，心肺功能足夠者，須接受肺葉切除手術與縱膈腔淋巴腺摘除，手術後病理是第Ⅱ期的病患，須要接受四個療程的輔助性化療，化療結束後也須要定期追蹤。

第三期：本期須分第三期A與第三期B討論。第三期A視原發病灶與影響淋巴腺的嚴重程度，決定先開刀切除後再持續四個療程的輔助性化療。如果是影響程度較厲害的第ⅢA期，則考慮先化療，經二或三個療程化療後，再重新評估是否可以手術切除，如評估無法切除乾淨，則考慮延續化療加上放療。第三期B的病患，主要是需要同時化療加上放療。如果病患體力較差，可以考慮先化療後，再接上放療。如果體力更差，就只能放療。

第四期：是肋膜腔積水或是有遠端器官轉移的病患，治療原則為使用化療或是標靶治療。化療主要是用二種藥組合的治療，使用cisplatin或carboplatin加上docetaxel, gemcitabine, pemetrexed, 或vinorelbine其中一種。也可以再加上抑制血管增生的bevacizumab標靶藥，但只適用於不是鱗狀上皮癌，又沒有咳血或出血傾向的病患。第四期病患最好先分成兩組“鱗狀上皮癌”與“不是鱗狀上皮癌”。“不是鱗狀上皮癌”以肺腺癌為大宗，應該先分析腫瘤細胞生長因子接受體（EGFR）有無突變。如果有突變，使用EGFR-TKI (erlotinib, gefitinib)效果好。已至少有5篇臨床研究發表這些病患第一線最好使用EGFR-TKI。而對不知道EGFR型態或EGFR為原生型(wild type)者，則可以考慮標準的化療，例如以pemetrexed加上cisplatin用於第一線對肺腺癌與大細胞肺癌效果較好。第四期的病患如果有腦部明顯的轉移，疼痛性脊椎轉移，與承受重力的骨頭轉移，也須要放療或外科處理。

肺癌的手術治療
         肺癌的手術切除治療，主要是使用於非小細胞肺癌臨床期別第一期至部份第ⅢA期的病患。有些臨床第三期的非小細胞肺癌病患會先做手術前化療後，才接受手術切除。也有Ⅰ、Ⅱ期的小細胞肺癌也可考慮化療後手術切除或手術切除後化療。手術前會先評估心肺功能，預估手術後有足夠的肺功能後才進行手術。目前手術以全身麻醉後進行胸腔鏡（VATS）肺葉切除與縱膈腔淋巴腺摘除術為主。如果以VATS不易進行，才會用傳統的開胸手術（傷口較長，復原時間較長也較痛）。有時候因腫瘤侵犯位置或範圍大，也可能須做到雙肺葉切除，至於全半邊肺切除（pneumonectomy）則較少施行。

肺癌的放射治療
          放射治療分為根治性（curative）與緩解性（palliative）的放射治療，根治性的放射治療劑量較高，約60-66Gy，最常用的方式是一天2Gy，所以須30次到33次的放射治療，目的是希望有機會完全剷除肺癌病灶。主要使用於因內科問題無法手術切除的第Ⅰ與Ⅱ期病患，或是與化療同時使用於第三期病患。（在小細胞肺癌的劑量較非小細胞肺癌低些或一樣。）

          緩解性的放射治療一般的劑量是30Gy，可使用於腦部轉移、骨頭轉移、肺部病灶或其他部位。每日治療劑量約2.5Gy到3Gy，有時候也會降低到每日2Gy的治療。當放射治療的使用為根治性的放療時，因劑量較高，病人最常見的副作用是食道發炎，在開始治療二週後先感覺吞嚥時食道有異物感，厲害時吃飯喝水時均很痛。有時喉嚨也會發炎，尤其是腦部放射治療時，此時病患會有口腔黏膜發炎、潰瘍或是喉嚨發炎的疼痛感。其他的副作用如：疲倦感、照射部位皮膚發炎或其下面的肌肉或骨頭發炎，放射性肺炎或纖維化等。除肺纖維化以外，一般均可以使用藥物改善。

肺癌的標靶治療

   1.艾瑞莎（Iressa，Gefitinib）
      「艾瑞莎」 是全世界第一個非小細胞肺癌的「標靶治療」藥物。非小細胞肺癌常會產生過量的表皮生長因子受體 （EGFR），促成癌症的快速生長、轉移與抗藥性，患者的病況因而迅速惡化。「艾瑞莎」就是 EGFR的抑制劑， 主要攻擊的標靶是癌細胞過多的上皮生長因子受體，使它失去刺激癌細胞增長、轉移與抗藥性的惡性轉化能力，達 到治療效果。
2.得舒緩（Tarceva，Erlotinib）
        「得舒緩」與「艾瑞莎」有類似的作用機轉，是表皮生長因數受體──酪氨酸激酶(EGFR-TK)拮抗劑。它是全世界第二個非小細胞肺癌的合法上市的「標靶治療」藥物。也是目前市場上歐美亞洲國家政府衛生單位共同承認且合法上市的「表皮生長因子接受器酪胺酸激酶抑制劑」。
3.妥復克（Afatinib）
        用於具有上皮生長因子受體（EGFR）突變之局部晚期或已轉移之非小細胞肺癌（NSCLC）患者作為第一線治療。
Afatinib（妥復克）是一種新的口服標靶藥品，和艾瑞莎、得舒緩相比可以更廣泛的阻斷ErbB家族，除了EGFR（ErbB1）外，更增加了HER2（ErbB2）和HER4 （ErbB4）等治療標地。

肺癌的輔助性化療
    輔助性化療專指手術完全切除後的非小細胞肺癌病患所接受的化學治療。第Ⅰ期A的病患開刀後不需再接受輔助性化療。第Ⅰ期B的病患，尤其是肺腺癌病患可以考慮接受一年至二年的每日口服tegafur/uracil (UFUR)治療。至於手術後是第二期與第三期的病患，則需要接受4個療程的含cisplatin類化療，例如cisplatin合併vinorelbine是這類治療被研究最多的有效的輔助性化療組合。至於手術切除發現是第四期的病患，所接受的化療較屬於補救性（salvage）化療，而非輔助性（adjuvant）化療。

肺癌的化療
    肺癌的化療，最重要的是要先確定病患肺癌的種類，病患各器官功能，與活動力（performance status）狀態。小細胞肺癌的第一線化療以cisplatin或carboplatin加上VP-16 (etoposide)為主，治療4至6個療程。非小細胞肺癌的第一線化療也是以二種化療藥物組合為主，以cisplatin或carboplatin加上一種第三代化療藥品（docetaxel, gemcitabine, paclitaxel, pemetrexed, 或vinorelbine），治療4至6個療程即可休息。使用相同的藥品超過6個療程的治療只是增加副作用，並沒有更多好處。更新的方式則是第一線化療結束後，可考慮使用pemetrexed或erlotinib的維持性治療。當第一線治療無效或惡化後，可考慮第二線的治療，可選擇的藥品包括docetaxel, pemetrexed或標靶藥的erlotinib或gefitinib。至於哪些藥對那一類型肺癌較好，則以pemetrexd對非鱗狀上皮非小細胞癌效果較gemcitabine或docetaxel好，而鱗狀上皮癌則是gemcitabine或docetaxel比pemetrexed效果好。